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厦门市特种设备安装改造重大修理监检申请表
电脑受理单编号：
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使用单位
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联系人及电话
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施工单位
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联系人及电话
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施工地点
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项目联系人及电话
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待装设备种类
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□锅炉 □压力容器 □压力管道 □电梯 □起重机械 □厂内机动车辆
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数量
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台
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设备合同总价
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万元
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设备品种
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型号
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制造单位
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数量
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计划开工时间
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备注
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监检收费约定
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该工程施工监检收费总额： 元，施工分□一期 □多期进行。（当为多期进行时，应将监检收费总额分解到设备品种的单台监检收费额，并填入相应的设备品种备注栏内。）
收费依据：《福建省发展和改革委员会 福建省财政厅关于重新制定特种设备检验检测收费标准的函》（闽发改服价函【2020】107号）
收费方式：监检人员首次进入现场时，依据开工设备量和约定的收费额开具《缴款通知单》；交纳方凭通知单在规定的时间内前往指定银行缴纳，并复印缴纳回单交监检人员。
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监检等级
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□一般工程 □重要工程
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监检方案
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□正常方案 □专项方案
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承担监检科室
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联系人
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联系电话
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备注
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使用单位：
签章：
年 月 日
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施工单位：
签章：
年 月 日
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监检单位受理：
签章：
年 月 日
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监检单位联□ 使用单位或施工单位联□
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